nadżerka

Takie coś zawsze się przyda

Nadżerka części pochwowej szyjki macicy to najczęściej występująca zmiana chorobowa
narządów rodnych u kobiet dojrzałych płciowo. Jest zazwyczaj wykrywana przypadkowo w rutynowym badaniu ginekologicznym.

Skąd nazwa

Nadżerka jest określeniem tradycyjnym, pochodzącym z dziewiętnastego wieku, kiedy nie znano jeszcze budowy histologicznej (mikroskopowej) tego schorzenia. W 1958 roku zaproponowano nazwę "erytroplakia" dla wszystkich zmian na szyjce macicy wykrywanych w zwykłym badaniu ginekologicznym, które charakteryzują się zaczerwienieniem. Tego typu zmiany są nazywane powszechnie przez lekarzy i pacjentki nadżerką, choć w większości przypadków jest to określenie niesłuszne.

U większości kobiet podczas badania ginekologicznego, polegającego m.in. na oglądaniu narządu rodnego za pomocą wziernika, jest wykrywana nadżerka. Zmiana ta często nie powoduje żadnych dolegliwości, nie istnieją również specyficzne objawy tego schorzenia. Przyczyną zgłoszenia się pacjentki do lekarza są zazwyczaj upławy, czyli patologiczna wydzielina z pochwy, często bardzo obfita (nadżerka wytwarza dużą ilość śluzu) i drażniąca z powodu współistniejącego zakażenia. Mogą wystąpić również bóle brzucha i okolicy krzyżowej o niewielkim nasileniu, będące wynikiem procesu zapalnego, jak również krwawienia lub plamienia, które pojawiają się po badaniu ginekologicznym lub stosunku płciowym i współistnieją z rozległymi zmianami. Wyróżnia się trzy rodzaje zmian: nadżerkę prawdziwą, nadżerkę rzekomą (erytroplakię) oraz nadżerkę w stanach przednowotworowych (rak szyjki macicy).

Nadżerka prawdziwa

W tym jednym przypadku nazwa schorzenia jest zgodna z obowiązującym nazewnictwem medycznym. Nadżerka tego rodzaju charakteryzuje się ubytkiem nabłonka. Występuje zaledwie w 2-10% stwierdzanych zmian na szyjce macicy i powstaje wskutek urazów mechanicznych, chemicznych lub stanów zapalnych. Może być również objawem nowotworu szyjki macicy. Gojenie nadżerki prawdziwej polega na napełzaniu nabłonka płaskiego, pokrywającego szyjkę macicy, w miejsce ubytku. Jest to tzw. epitelizacja.

Nadżerka rzekoma (erytroplakia)

Erytroplakia stanowi większość nadżerek, jest utworzona przez nabłonek kanału szyjki macicy. Polega na zastąpieniu jednego rodzaju nabłonka innym. Aby lepiej zrozumieć istotę tej nieprawidłowości, trzeba przypomnieć w skrócie budowę narządu rodnego kobiety: macica składa się z trzonu znajdującego się w jamie brzusznej oraz szyjki, której większa część (tzw. część pochwowa) swobodnie wystaje do pochwy i jest pokryta nabłonkiem wielowarstwowym płaskim, nierogowaciejącym. Pochwa jest połączona z trzonem macicy za pośrednictwem znajdującego się w szyjce macicy kanału, który jest pokryty nabłonkiem jednowarstwowym walcowatym. Granica tych dwóch rodzajów nabłonków przebiega w okolicy tzw. ujścia zewnętrznego kanału szyjki. Zmienia się w zależności od wieku kobiety. U znacznej części dojrzałych płciowo kobiet niewielki fragment nabłonka kanału szyjki może pokrywać zewnętrzną powierzchnię części pochwowej szyjki macicy i jest widoczny w postaci otaczającego ujście zewnętrzne zaczerwienienia nazywanego nadżerką. Taka zmiana - niewielkich rozmiarów - stanowi stan fizjologiczny u tych kobiet (tzw. nadżerka wrodzona). "Przechodzeniu" nabłonka walcowatego na szyjkę macicy sprzyjają zaburzenia hormonalne, przeszłość położnicza (liczne porody, poronienia, pęknięcia szyjki macicy podczas porodów), zakażenia szyjki macicy i pochwy (grzybicze, bakteryjne, wirusowe), wczesne rozpoczęcie życia płciowego i częste zmiany partnerów seksualnych. Nie bez znaczenia są złe warunki socjalno - ekonomiczne, urazy i skłonności rodzinne.

Leczyć - nie leczyć

Poglądy lekarzy dotyczące potrzeby leczenia erytroplakii są podzielone. Leczyć na pewno trzeba te zmiany, które osiągają znaczne rozmiary lub są przyczyną wydzielania dużej ilości zasadowego śluzu zmieniającego prawidłowe kwaśne pH pochwy na zasadowe sprzyjające zakażeniom, albo powodują inne dolegliwości. Część lekarzy uważa, że małe nadżerki wykrywane u młodych kobiet, które nie rodziły, nie wymagają leczenia, lecz tylko obserwacji. Bezwzględnym warunkiem postępowania zachowawczego jest prawidłowy wynik badania cytologicznego i kolposkopowego (oglądanie szyjki macicy pod powiększeniem, po zastosowaniu odpowiednich odczynników). Badanie to służy wykrywaniu zmian "podejrzanych". Przed wdrożeniem leczenia zachowawczego należy wykluczyć istnienie nowotworu szyjki macicy lub stanów sprzyjających jego rozwojowi.

Leczenie nadżerki rzekomej zaczyna się od wyleczenia ewentualnego stanu zapalnego. Następnie niszczy się ją za pomocą przyżegania chemicznego, elektrokoagulacji (prądem elektrycznym i ciepłem), krioterapii (leczenie zimnem jest szczególnie polecane kobietom planującym posiadanie dziecka jako leczenie oszczędzające) oraz laseroterapii.

W stanach przednowotworowych

Dość często rak szyjki macicy i stany go poprzedzające występują w postaci nadżerki. Z tego powodu każda pacjentka, u której stwierdzono takie nieprawidłowe zmiany, musi mieć wykonane badanie cytologiczne, tzw. cytologię. Badanie to polega na pobraniu komórek za pomocą specjalnego wacika i obejrzeniu ich pod mikroskopem. Jeśli zmiana na szyjce macicy wygląda podejrzanie lub w wyniku badania cytologicznego stwierdzono III lub IV grupę, należy rozszerzyć diagnostykę o badanie kolposkopowe połączone zazwyczaj z pobraniem wycinków z części pochwowej i wyłyżeczkowaniem kanału szyjki macicy. Dalszym etapem diagnostyki i jednocześnie leczeniem podejrzanych zmian (dysplazji średniego i dużego stopnia, raka in situ) jest chirurgiczne ich usunięcie za pomocą tzw. elektrokonizacji (tj. nożem elektrycznym), amputacji części pochwowej skalpelem lub laserem. Pobrane w trakcie zabiegu tkanki koniecznie powinny być zbadane pod mikroskopem.
Pamiętaj!
Niektóre czynniki, np. współistniejące procesy zapalne - szczególnie długotrwałe i nie leczone - mogą zaburzyć proces gojenia się nadżerki i przyczynić do powstania zmian przednowotworowych.

Torbiele Nabotha

Nadżerki mają skłonność do samoistnego gojenia się. Polega ono na fizjologicznej skłonności nabłonka płaskiego do zastępowania nabłonka walcowatego, produkującego śluz, odpowiedzialnego za tworzenie się erytroplakii. Proces ten nazywa się metaplazją pośrednią. Powstały w trakcie gojenia nabłonek płaski zamyka gruczoły produkujące śluz, który, nie mogąc się wydostać na zewnątrz, rozdyma je. Tak powstają torbiele Nabotha.
Różne rodzaje

Ze względu na zaawansowanie procesu gojenia się nadżerki, związany z tym różny wygląd i towarzyszące nieprawidłowe stany, wyróżnia się następujące jej rodzaje:

nadżerka prosta - czerwony obszar wokół ujścia zewnętrznego, ostro odgraniczony, o gładkiej powierzchni; jest to zazwyczaj świeżo powstała zmiana
nadżerka brodawkowata - zmiana wyglądająca jak w nadżerce prostej, ale ma brodawkowatą powierzchnię; często towarzyszy jej stan zapalny
nadżerka krwawiąca - występują krwawienia z powierzchni zmiany przy dotyku (np. po stosunku)
nadżerka gruczołowa - czerwony obszar, w którym gojenie się jest słabo zaznaczone; nabłonek walcowaty ektopowy (w nieprawidłowym miejscu) tworzy struktury gruczołowe wydzielające śluz
nadżerka w stanie gojenia - rozpoczęty proces wymiany nabłonków, czyli gojenia; zmiana jest bledsza
nadżerka częściowo wygojona - zaawansowany proces gojenia; widoczne są często torbiele Nabotha, wyraźna granica nadżerki jest niedostrzegalna
nadżerka wygojona - końcowy obraz gojenia się nadżerki: nabłonek płaski całkowicie przykrył obszar nadżerki, powodując zanik struktur produkujących śluz (rzadko) lub tworząc torbiele Nabotha. Jedynie ich obecność świadczy o przebytej nadżerce.

Jak wykryć nadżerkę?
Nadżerka nie boli. Można więc mieć ją przez kilka lat i nie wiedzieć o tym. Gdy jednak infekcja przenosi się na więzadła krzyżowo-maciczne, kobiety odczuwają bóle krzyża. Może pojawić się też uczucie dyskomfortu (jeżeli nadżerka utrzymuje się długo i dochodzi do przerostu szyjki). Obecność nadżerki sygnalizują również upławy. Mają one różny wygląd w zależności od rodzaju infekcji. Przy dużych nadżerkach może występować samoistne plamienie i krwawienie po współżyciu. Te wszystkie objawy powinny skłonić kobietę do odwiedzenia ginekologa.

Jak wykryć nadżerkę?
Nadżerka nie boli. Można więc mieć ją przez kilka lat i nie wiedzieć o tym. Gdy jednak infekcja przenosi się na więzadła krzyżowo-maciczne, kobiety odczuwają bóle krzyża. Może pojawić się też uczucie dyskomfortu (jeżeli nadżerka utrzymuje się długo i dochodzi do przerostu szyjki). Obecność nadżerki sygnalizują również upławy. Mają one różny wygląd w zależności od rodzaju infekcji. Przy dużych nadżerkach może występować samoistne plamienie i krwawienie po współżyciu. Te wszystkie objawy powinny skłonić kobietę do odwiedzenia ginekologa.